Приложение 
к Административному регламенту Фонда социального страхования 
Российской Федерации по предоставлению гражданам, имеющим 
право на получение государственной социальной помощи в виде 
набора социальных услуг, государственной услуги 
по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок 
на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях 
профилактики и бесплатного проезда на междугородном 
транспорте к месту лечения и обратно, утвержденному приказом 
Фонда социального страхования Российской Федерации
Форма
27.09.2019
(дата)
В Государственное учреждение-региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Республике Татарстан
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ 
о предоставлении государственной услуги
Сведения о заявителе 
Иванов Александр Николаевич
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Адрес:  РТ, г. Казань, ул. Роторная, д. 41, кв. 15.

Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа  паспорт

серия	9200	№	514242	
кем и когда выдан  ОВД Советского района г. Казани, 02.09.2004

Дата и место рождения  15.08.1968, РТ, г. Казань

СНИЛС	021	-	051	-	501	-	00	
Телефон  89800017856

Представитель заявителя ( ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)!!!!!!!
Иванова Марина Юрьевна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)
Адрес:  РТ, г. Казань, ул. Роторная, д. 41, кв. 15.

Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа  паспорт

серия	9201	№	951112	
кем и когда выдан  ОУФМС России по РТ в Приволжском районе г. Казани, 25.09.2015

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
(если имеется доверенность!!!!!)

Телефон  89800051956

Прошу: (нужное отметить)
	предоставить путевку на санаторно-курортное лечение;	

	предоставить бесплатный проезд к месту лечения и обратно.	
Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги:
	вручить в территориальном органе Фонда	

	направить по почте	

	вручить в МФЦ	

	направить в форме электронного документа (при направлении заявления через Единый портал)	
Приложение: (нужное отметить)
	Справка для получения путевки по форме № 070/у	

от		№		

	Направление к месту лечения (копия) от	26.09.2019	№	Н7/552-1/1056	
ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» 
(наименование учреждения, в которое направляется на лечение)
29.10.2019
(дата госпитализации)
	Талон № 2	
Казань-Москва и Москва-Казань
(маршрут следования)
Подпись заявителя  Иванов

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя/представителя заявителя (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными к нему документами принято.
Заявление принято  
(дата, время)
Ф.И.О., подпись должностного лица, принявшего
документы